La preparazione dell’endometrio nel transfer di embrioni congelati

L’embryo-transfer rappresenta la fase finale del percorso di fecondazione in vitro e consiste nel trasferimento in utero degli embrioni prodotti in laboratorio.

Il transfer viene eseguito dal ginecologo che inserisce attraverso il collo dell’utero un catetere appropriato all’interno del quale l’embriologo ha caricato in precedenza l’embrione o gli embrioni da trasferire. Questo catetere è a sua volta collegato a una piccola siringa che serve per spingere nella cavità uterina il “medium” in cui sono sospesi gli embrioni stessi.

Il transfer degli embrioni può essere effettuato nel corso dello stesso ciclo di stimolazione ovarica, e quindi “a fresco”, oppure dopo lo scongelamento di embrioni crioconservati in precedenza.

Il transfer degli embrioni congelati può essere eseguito su ciclo spontaneo (soltanto nelle pazienti con cicli regolari ed endometrio adeguato) o dopo un’adeguata preparazione endometriale mediante la somministrazione di estrogeni e progesterone (in tutte le altre pazienti e nelle pazienti che si sottopongono a trattamenti di ovodonazione).

L’impianto dell’embrione e l’instaurarsi di una gravidanza evolutiva dipende quindi non soltanto dalla qualità dell’embrione ma anche dalla capacità dell’endometrio di accogliere l’embrione cioè dalla sua recettività.

Preparazione dell’endometrio

La recettività dell’endometrio è correlata al suo regolare sviluppo. La strategia adottata per la sua preparazione e la relativa valutazione ecografica rappresentano un passaggio fondamentale nel caso di trasferimento in utero di embrioni congelati. Il transfer di questi embrioni deve essere pianificato in base allo stadio in cui sono stati congelati. Esiste infatti una fase ben precisa del ciclo, definita “finestra d’impianto”, nella quale l’endometrio acquisisce specifiche caratteristiche che permettono all’embrione di annidarsi. Questa fase si colloca tra il 20º e il 24º giorno di un ciclo mestruale ideale di 28 giorni, con ovulazione al 14º giorno, ed è il periodo in cui a livello endometriale aumenta la vascolarizzazione a livello locale e la secrezione da parte delle cellule che si ingrandiscono, riempiendosi di grasso e glicogeno.

Tutte queste modificazioni sono la conseguenza dell’effetto dell’estradiolo sui recettori presenti sull’endometrio (fase proliferativa) e del progesterone (fase secretiva) prodotti fisiologicamente dal follicolo dominante che produce estradiolo in dose crescente fino alla sua deiscenza. Dai resti del follicolo che ospitava l’ovocita si forma il corpo luteo che produce estradiolo e progesterone.

Lo scopo della preparazione dell’endometrio è quindi quello di sincronizzarlo con lo stadio evolutivo dell’embrione per eseguire il transfer nel momento più appropriato al suo stadio di sviluppo.

Possiamo distinguere i protocolli per la preparazione endometriale in

• protocolli su ciclo naturale o spontaneo che non prevedono l’uso di farmaci;
• protocolli su ciclo naturale o spontaneo modificato che prevedono l’aggiunta di farmaci;
• protocolli su ciclo artificiale che prevedono l’uso esclusivo di farmaci che sostituiscono integralmente la funzione gonadica.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo naturale

La paziente è monitorata a tempi stabiliti per valutare la crescita dell’endometrio. Generalmente la prima ecografia è fissata tra il 6°/8° giorno del ciclo e, a seguire, ogni due giorni o anche con più frequenza, al fine di individuare esattamente il momento dell’ovulazione. A tale scopo ci si può avvalere anche di stick che individuano la presenza dell’ormone luteinizzante (LH) nell’urina, la cui secrezione aumenta all’improvviso e rapidamente circa 24-36 ore prima della fase ovulatoria per rilevare il picco dell’LH. Una volta stabilito il momento dell’ovulazione, l’embryo-transfer sarà eseguito dopo 3 giorni o 5 giorni a seconda dello stadio di sviluppo dell’embrione crioconservato.

Protocolli su ciclo naturale o spontaneo modificato che prevedono l’aggiunta di farmaci

Questo tipo di preparazione prevede l’aggiunta di farmaci nel corso di un ciclo spontaneo. È ovviamente previsto il monitoraggio dell’ovulazione, come nel caso precedente, con la differenza che l’ovulazione viene indotta artificialmente con la somministrazione di hCG quando il follicolo dominante supera i 18 mm. Anche in questo caso il giorno dell’embryo-transfer sarà stabilito in funzione dello stadio di sviluppo dell’embrione crioconservato.

È controversa l’opportunità dell’uso del progesterone nei protocolli su ciclo naturale ma nel caso si preveda di utilizzarlo questo va iniziato il giorno dell’ovulazione.

Protocolli di preparazione dell’endometrio su ciclo artificiale

I protocolli di preparazione farmacologica prevedono l’uso esclusivo di farmaci che sostituiscono integralmente la funzione gonadica.

Questi protocolli su ciclo artificiale si utilizzano, per ovvie necessità, nelle donne con cicli irregolari o in donne in fase climaterica o in menopausa, ma spesso vengono utilizzati anche nelle donne con cicli regolari per poter avere il controllo totale della situazione.

Questi protocolli sono ovviamente basati sull’uso di ormoni che hanno la peculiarità di avere come organo bersaglio l’utero e in particolare l’endometrio. I due ormoni che preparano l’endometrio all’annidamento dell’embrione sono l’estradiolo e il progesterone. Vi sono in commercio diverse formulazioni a base di estradiolo:

• cerotto transdermico da sostituire massimo ogni 3 giorni o 7 giorni (a seconda del tipo di cerotto) che hanno la peculiarità di liberare in circolo estradiolo in maniera costante con un rilascio medio di 25-50-100 microgrammi di estradiolo in 24 ore;
• formulazioni in gel;
• compresse;

Per quanto riguarda il progesterone:

• gel per uso endovaginale;
• progesterone micronizzato per uso orale o endovaginale;
• progesterone iniettabile sottocute;
• progesterone iniettabile per uso esclusivamente intramuscolare.

Questi protocolli hanno un costo maggiore e sono potenzialmente associati a eventi avversi legati alla supplementazione estrogenica (ad es., incremento del rischio trombotico) ma sono senz’altro quelli che garantiscono il pieno controllo della preparazione endometriale e, nella nostra esperienza, maggiori percentuali di successo anche nelle pazienti con cicli mestruali regolari.

La preparazione inizia subito dopo l’inizio della mestruazione. Solitamente si procede al controllo ecografico per valutare l’endometrio e per escludere la presenza di un follicolo in maturazione o di un corpo luteo che farebbero rimandare il trattamento.

Per evitare le interferenze degli ormoni naturalmente prodotti dalla paziente ed evitare quindi ovulazioni spontanee, si preferisce associare al protocollo descritto in precedenza gli agonisti del GnRH. Non sembra che l’utilizzo di questi farmaci aumenti l’efficacia del protocollo utilizzato, ma sicuramente riduce il numero dei cicli cancellati.

La prima parte del protocollo prevede lasomministrazione di estrogeni per via orale, o vaginale o transdermica a un dosaggio fisso o con incremento graduale.

Gli estrogeni hanno la funzione di promuovere la proliferazione endometriale e nello stesso tempo inibiscono la crescita follicolare agendo a livello ipofisario come una comunissima pillola anticoncezionale.

Il monitoraggio ecografico permette di valutare la crescita dello spessore dell’endometrio, che viene considerato ottimale tra i 9 e i 14 mm con aspetto trilaminare.

Lo spessore dell’endometrio ideale per accogliere l’embrione è ancora oggetto di dibattito, anche se gli studi attuali concordano nell’individuarlo negli 8 mm, con aspetto trilaminare la soglia di sicurezza, prima di iniziare il progesterone. Al di sotto di questa misura, le possibilità di gravidanza calano drasticamente.

La durata del periodo di assunzione degli estrogeni può variare senza interferire con i tassi di impianto e gravidanza anche se di solito sono sufficienti 10-12 giorni di somministrazione esclusiva di estrogeni prima di aggiungere il progesterone.

Consigli pratici

• In un protocollo su ciclo artificiale, il giorno di inizio del progesterone è considerato il giorno 0 (zero). Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 3, una blastocisti al giorno 5.
• In un protocollo su ciclo naturale (NC) il picco di LH è considerato il giorno 0. Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 4, una blastocisti al giorno 6.
• In un protocollo su ciclo naturale ma con induzione dell’ovulazione con hCG (trigger) il giorno della somministrazione delle hCG è considerato il giorno 0. Un embrione congelato in terza giornata vene trasferito al giorno 5, una blastocisti al giorno 7.

Il progesterone può essere naturale o sintetico; in commercio ne esistono diverse formulazioni, per assunzione orale, vaginale o in formulazioni iniettabili.

Quando smettere il progesterone?

• Nei cicli a fresco: dopo il test di gravidanza positivo (salvo diversa indicazione del medico).
• Nei trasferimenti embrionali da congelato con protocolli artificiali: in caso di gravidanza va continuato fino alla fine del primo trimestre in quanto non vi è il corpo luteo.

Conclusioni

La preparazione dell’endometrio nel transfer di embrioni congelati rappresenta ormai una tappa fondamentale di molti cicli di fecondazione assistita sia omologa sia eterologa. Per tale motivo è importantissimo scegliere la strategia di preparazione più idonea al singolo caso al fine di ottimizzare le probabilità di successo.